這一集我們將接續上一集最後面一張圖開始進行質子幫浦抑制劑的藥理機轉做說明，因此我們首先再來複習一下最後的這一張圖：
Source：Nature Drug Discovery, 2003, 132.
在這張圖當中，可以分為兩個部分，一個是「圖 a」，另一個是「圖 b」。圖 a 中首先印入眼簾的應該是正中間那個橘色的「H+/K+-ATPase」，這個就是「質子幫浦酶」的卡通圖。這個酶可以將質子（H+）從細胞內打到胃裡面，同時將鉀離子（K+）置換回細胞內。左手邊我們也可以看到一個氯離子（Cl-）被打進來，然後 H+ 與 Cl- 離子相互結合形成氯化氫（HCl），也就是「鹽酸」，當然就是我們常聽到的胃酸主成分。而這個「H+/K+-ATPase」可以受到三種不一樣的受器調控，就是圖最上方像迴紋針一樣的三個受器，分別是深藍色的組織胺 H2 受體、深綠色的毒蕈鹼 M3 受體與淺綠色的 CCK2 受體。
這三個受體都可以受到一些小分子化學物質的控制，例如組織胺 H2 受體受到組織胺的調控、毒蕈鹼 M3 受體受到乙醯膽鹼（Acetylcholine）調控、CCK2 受體受到胃泌素（Gastrin，是一個 polypeptide 的大分子）調控。而這三個受體對於「H+/K+-ATPase」所造成的影響都是使他的活性便大，讓更多的質子（H+）進入胃部進行消化作用。而在「H+/K+-ATPase」旁邊我們有看到一個「垂直符號」，旁邊寫著「proton pump inhibitor，簡稱 PPI」，中文叫做質子幫浦抑制劑。這代表著只要使用 PPI 類的藥物就可以使 H+/K+-ATPase 的活性被抑制掉了，那麼也就不會再繼續的將質子（H+）打入胃部，當然胃酸的分泌就會被終止，使胃部的上皮細胞或是潰瘍組織不再繼續受到胃酸的侵蝕。
而圖 b 的部分是從左手邊往右手邊閱讀。左手邊的部分出現了一個「Omeprazole」這個名詞，他是一個藥物名稱，意思是這個藥物會從血液中進入 parietal cell canaliculus 內腔中，在酸性條件下，經過三個步驟後會形成一個「Sulphenamide（磺胺類）中間體」，這個中間體會跟 H+/K+-ATPase 上的硫醇基（－SH）發生反應形成共價鍵，因此就可以使 H+/K+-ATPase 失去活性。他的詳細藥理機轉如下圖所示：
也就如此，Omeprazole 就像一片煞車皮一樣，把疾駛中的 H+/K+-ATPase 活性減速下來，讓病患的胃酸不會源源不斷的分泌出來。而 Omeprazole 的外包裝如下圖，他的商品名為「Prilosec」所示：
不過 Omeprazole 算是一個相當早期被發現的藥物，由於他的藥物結構中具有一個光學活性位置（硫原子所在位置），使得他的光學純度在過去的合成當中並不高，因此藥效也就發揮得有限。然而近年來在經過許多有機合成學家與藥物學家的研究之下，利用了更新的合成技術，利用鈦金屬進行不對稱催化得到了一個跟 Omeprazole 一樣，但是光學純度更高（達到 100% ee）、且效果更好的藥物，稱為 Esomeprazole：
Source：Nature Drug Discovery, 2003, 132.
Esomerpazole 的商品名為「Nexium」，他的外包裝如下圖：
當然科技的日新月異下，已經有越來越多類似的藥物被發展出來，比如說：Lansoprazole、Pantoprazole、Tenatoprazole 及 Rabeprazole 等等，對於病患與醫生在治療胃潰瘍上有關質子抑制劑的選擇就更加的彈性與多樣化。當然這些藥物因為是新發展出來的，因此在單價上也相對的昂貴許多。
Source：J. AM. CHEM. SOC. 2004, 126, 7800-7811.
以下，就針對 Esomeprazole、Lansoprazole、Pantoprazole 及 Rabeprazole 等四個藥物做一個簡單的比較列表給大家參考：
| 藥物 | Rabeprazole | Esomeprazole | Lansoprazole | Pantoprazole |
劑型 | 腸膜衣錠，20mg/tab | 腸膜衣錠，40mg/tab | 腸衣膠囊，30mg/cap | 腸膜衣錠，40mg/tab |
使用須知 | 整粒吞服，不可嚼碎 | 膠囊可剝開，但不可研磨或嚼碎 | 整粒吞服，不可嚼碎 | |
商品名 | Pariet | Nexium | Takepron® | Pantoloc® |
生體可用率 | 52% | 89% | 80% | 77% |
食物的影響 | 食物會延緩吸收，但不影響吸收量 | 食物會延緩吸收，應飯前1小時服用 | 飯後30分鐘吃藥會降低AUC 50%，應飯前服用 | 不受食物及制酸劑影響(仿單仍以飯前為佳) |
Time to peak level | 2-5 小時 | 1.6小時 | 2小時 | 2.8小時 |
Onset(抑制酸分泌) | 1 小時 | 1 小時 | - | - |
抑制分泌胃酸的作用時間 | 至少24小時 可每天一次使用 | 至少24小時 可每天一次使用 | 至少24小時 可每天一次使用 | 至少24小時 可每天1-2次使用 |
蛋白結合率 | 95-98% | 97% | 97-99% | 98% |
代謝與排泄 | 循環中的藥物完全在肝臟經cytochrome p450代謝；主由腎臟(90%)以代謝物由尿液排出； 10%由糞便排出 | 循環中的藥物完全在肝臟經cytochrome p450代謝；主由腎臟(80%)以代謝物由尿液排出；約20%由糞便排出 | 循環中的藥物完全在肝臟經cytochrome p450代謝；只有14-25%由腎臟以代謝物排出；約67%由糞便排出 | 具有雙重代謝系統phaseⅠ：脂溶性，cytochrome p450 phaseⅡ：水溶性，經sulfotransferases；主由腎臟(80%)以代謝物排出；20%由糞便排出 |
排除 半衰期 | 1-2 小時 輕至中度肝疾病時：增加2-3倍 | 1-3小時 慢性肝疾病時：3hr | 60-80分鐘 嚴重肝疾病時：7hr | 60分鐘 嚴重肝疾病時：7-9 hr |
藥物交互作用 | 會增加digoxin血中濃度及降低azoles的胃腸吸收 | 與肝酵素CYP3A4抑制劑併用時，如clarithromycin，會使esomeprazole之AUC增加1倍，但無需調整劑量。 | 會輕微增加 theophylline的清除，無臨床意義 | 由於多了phaseⅡ的代謝，故沒有藥物交互作用 |
副作用 | 耐受性佳，最常見: 頭痛有引起噁心、腹瀉、暈眩及皮疹的報告 | 頭痛、腹瀉(最常見)、肝酵素增加 | 頭痛、腹瀉、大腸炎(colitis)、肝酵素增加 | 頭痛、腹瀉、腹脹 |
懷孕分級 | B | B | B | B |
FDA核准之適應症及劑量、療程 | ◎十二指腸潰瘍: 20 qd x 4週 ◎胃食道炎逆流: 20 qd x 4-8週 ◎病理性分泌過 盛: 60mg qd ◎逆行性食道炎: 20mg qd 臨床可用於胃潰瘍、H.pylori。 | ◎十二指腸潰瘍: 20-40mg qd x 2-4週 ◎胃潰瘍、逆行 性食道炎、潰 瘍性食道炎: 20-40mg qd x 4- 8週 ◎病理性分泌過 盛: 60-90mg qd ◎H.pylori: 20- 40mg(合併療 法) qd x 14天 | ◎十二指腸潰瘍: 30mg, qd x 4週 ◎胃潰瘍、逆行 性食道炎: 30mg qd x 8週 ◎病理性分泌過 盛: 60-90mg qd ◎H.pylori: 30- 60mg(合併療 法) qd x 7-14天 | ◎十二指腸潰瘍: 40mg qd x 2-4週 ◎胃潰瘍、逆行性 食道炎: 40mg qd x 4-8週 ◎GERD: 40mg qd x 16週 ◎H.pylori合併療法: 40mg bid x 7-14天 |
劑量調整 | 腎功能不全者不需調整，於代償性肝硬化者不需調整 | 腎功能不全者不需調整，嚴重肝功能不良需調低劑量(建議) | 腎功能不全者不需調整，肝功能不良者必需減半劑量為15mg qd | 腎功能不全者不需調整，肝功能不良建議調低劑量，年老病者不超過每天40mg |
健保給付價 | 41.7元/Tab | 53元/Tab | 51元/Cap | 49.6元/Tab |
最後根據研究也可以看出 Omeprazole、Lansoprazole、Pantoprazole 與 Tenatoprazole 這四種藥物在體內的轉化速率對於胃部 pH 的影響與變化：
Source：J. Am. Chem. Soc. 2004, 126, 7800-7811.
由上圖中可以發現這幾種藥物的確在服用之後，胃酸的酸性的確有中和且趨緩的現象。
結論：
消化性潰瘍在以前是一種頑強、容易復發又無法根治的疾病，一旦患病就需要一輩子服用藥物，只要飲食、情緒或生活上稍有不慎就容易復發。但藉著醫學研究不斷的進步，學界對於幽門螺旋桿菌感染的真相有更進一步的瞭解，治療方式逐漸成熟，使許多胃潰瘍患者因此可以免受長期腹痛、出血、多次胃鏡檢查及開刀之苦。所以基本上只要完成根除治療，導致潰瘍的起使因子被消除，潰瘍的組織癒合了，就比較不會再有復發的情形出現。但仍需要維持良好的生活習慣，如此才能永久確保胃腸道的健康。
經過了「胃潰瘍的祕密 I 與 II」的解說之後，不知道大家對於胃潰瘍、幽門螺旋桿菌、質子幫浦抑制劑，以及相關的治療藥物有沒有更加的瞭解了呢？
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