為什麼非開刀不可？
「請給我十號手術刀，」柏克醫師對身旁的助手說。
拿到手術刀，柏克醫師謹慎地朝手術檯上病人的胸膛劃下去，鮮血立刻從裂開的傷口滲了出來。柏克醫師技術熟練地一層一層繼續割下去，皮膚、脂肪層、肌肉、骨骼，直到看見撲撲跳動的心臟…。
這是電視影集《實習醫生》（Grey’s Anatomy）描述的畫面，劇情既寫實又逼真，柏克是西雅圖恩典醫院的心臟外科主任。每天，有很多像柏克一樣忙碌的外科醫師周旋在手術間，一檯接著一檯，大牌醫生甚至排不出開刀檔期。
這是一個離不開醫生和手術刀的時代。若是做一個隨機民意調查，每10個人當中，不論大小，至少有4、5人身上的某處有手術縫線疤痕。
手術必須用在刀口上
台灣最常見的熱門外科手術包括：膽囊切除術、痔瘡切除術、經尿道前列腺切除術、人工關節置換術、肢體骨折手術、剖腹產手術、子宮切除術、白內障手術等。除了健保單位，大概沒人搞得清楚一年當中醫生到底開過多少刀。
現代人愈活愈長壽，手術量也一直在成長。然而，最新外科醫療趨勢：降低侵入性手術，盡量使用其他替代性治療方法，「以後，醫生該比誰不開刀的多，而非誰開刀的多，」亞太心臟學會主席、前新加坡國大醫院心臟外科權威林俊龍，在2007年底一項心臟醫學會議中公開表示。
美國近幾年已減少了3分之1心臟繞道手術與支架擴張手術，因為發現改用藥物控制也可達到效果。美國疾病管制中心（CDC）統計，美國境內2004年做心臟繞道手術的案例共有24萬9千件，較2000年減少了6萬5千件。
有病當然要治療，執行任何手術都必須要有「門檻」，即所謂的「手術適應症」。以外科最常見的膽囊結石為例，全人口發生率約有8%，但並不是每一個病人都需要開刀，除非膽囊曾經急性發炎或有其他合併症，下次再犯的機會很高，合乎適應症範圍，醫生才會建議動手術，「不過這個門檻是可活動的，會因為治療方式進步而改變，」亞東醫院一般外科主任陳國鋅比了一個來回移動的手勢說道。
手術可分兩種：一種診斷確定，非開不可，若是沒有即時處理，極有可能帶來不良後果，譬如疝氣；另一種可做可不做，則要評估嚴重程度，譬如人工關節置換術、剖腹產。
以人工關節置換術為例，2005年健保局統計膝關節與髖關節手術量分別為12,088件及6,519件，較前一年成長5.8%與 2.1%。
署立台北醫院骨科主任陳興源解釋，已知造成多數人關節病變的主要因素：年齡老化、體重過重、長期過度使用、痛風等，導致關節軟骨退化磨損，骨刺增生。真正需要更換人工關節大都是60、70歲以上、關節出現嚴重退化的老人，或者曾發生骨折、關節缺血壞死等，如果是一般性的關節疼痛，開刀不見得最有效。
2008年9出版的《新英格蘭醫學期刊》最新研究報告證實，治療關節炎使用一些替代療法反而比開刀效果更好。紐約西奈山醫院骨科權威貴賽莫醫生（Dr. Ronald Grelsamer）深表贊同，「當病人走進診間，我會給他們17種選擇，開刀可以稍微改善，卻無法治癒，是最下策。」
美國CNN電視網也曾報導，美國人治療關節炎「開刀開得太多」，要減緩關節疼痛，使用藥物以及物理治療就可以控制，開刀應用在真正受傷的膝蓋，而不是用在日常性疼痛。換句話說，手術必須「用在真正的刀口上」。
剖腹產是醫師宿命
另一個明顯的手術飆高指數則是剖腹產。世界衛生組織（WHO）曾在1985年提出15%的參考值，但近年來在全球各地剖腹產幾乎都呈上升趨勢，所有先進國家譬如盧森堡、瑞士、德國等都達到27%，美國、澳洲、義大利等也都超過30%，台灣各大醫學中心剖腹產的比例維持在30%～40%。為此，婦產醫學會已呼籲各家醫院控制降低比例。
台灣自從開辦健保，剖腹產始終居高不下。台中榮總產科主任周明明分析，以前剖腹產幾乎都是自費或公保，現在可以由健保給付，再加上台灣人生小孩喜歡挑良辰吉時，或者害怕生產產痛，即使不合乎適應症範圍，難免 左右 醫師容易「越線」。
事實上，剖腹產可能造成手術出血併發症、輸尿管意外傷害、傷口感染、腸道或膀胱沾黏等，但病人與醫師仍「勇於嘗試」。
周明明進一步解釋，一般都認為自然接生很簡單，但自然產才真正考驗產科醫生的「功力」。因為自然產產程很長，常會有無預期的突發狀況，譬如肩難產，來得又急又快，造成嬰兒臂神經叢麻痺、缺氧、子宮破裂等「母嬰併發症」，為了避免醫療糾紛，不如選擇剖腹，「現在當醫生壓力比以前大，醫生真是被嚇怕了！」執業20多年的周明明感慨。
衛生署統計，近10年來的醫療糾紛案件，婦產科佔了16%，名列第三，次於外科、內科。周明明舉了一個親身實例，產婦早上8點進產房待產，子宮頸每隔1小時開1公分 ，下午4點終於開了10公分 ，到了晚上7點檢查胎兒頭部的位置還是很高，生不出來，該怎麼辦？立即剖腹還是繼續等待？陷入兩難。因為已合乎剖腹適應症範圍，多數產科醫師寧願開刀，避免冒風險，經驗豐富的周明明最後使用真空吸引輔助，產婦終於得以順產。
目前，並沒有足夠的醫學證據顯示，自然產與剖腹產孰優孰劣，或者剖腹產的風險低於自然產，但萬一發生糾紛，醫生至少可以站得住腳：「我做了所有該做的事。」台大婦產部主治醫師施景中為文指出，由生產所引發的醫糾，大多是家屬指控醫師未能即時剖腹。醫生出於防衛性的自保使用剖腹產，一名婦產科醫師無奈地搖頭，「這是婦產科醫師的宿命與原罪。」但周明明認為，「生產方式並不是解決醫療糾紛的萬靈丹。」
中、外婦產科醫師一致指出，要訂定適當的剖腹產率很困難，也不實際。2006年《美國婦產科醫學雜誌》有一篇文章談到剖腹產的迷思：「要定義執行所謂合理的剖腹產率是無效的，剖腹產反應病人、醫療人員、社會文化背景、醫療保險及醫療糾紛等諸多因素的結果，無法用實證醫學方法解決。」這篇文章的總結預測：「如果上述因素及婦幼衛生醫療照護體系沒有很大轉變，剖腹產率還是會節節上升。」
周明明舉出「美國產科教父」威廉醫生（Dr. J Whitridge William）說過的一段話：評估一位產科醫生是否卓越出群，不在於他開過多少刀，而在於他能否使某些邊緣性剖腹產的案件最後成功地用自然產，並且讓母嬰均安。「這才是最高境界，」周明明深有所感。
本文節錄自《外科醫師沒告訴你的事 ─手術室裡的秘密》一書。
書名：外科醫師沒告訴你的事 ─手術室裡的秘密
作者：王梅
出版社：《天下雜誌》出版
出版日期：2008年12月3日
本文由康健雜誌提供
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