醫界藥商民代利益共生 健保黑洞愈挖愈大洞
非凡新聞周刊 2010/04/01 【撰文／江睿智】
作家劉墉曾寫過一個小故事。有一位老醫師行醫多年，兒子繼承衣缽，有位長年固定病人又前來看病，兒子一看發現，要治癒這病人的病情並不難，只要動個小手術即可，回家詢問父親。老醫師不急不徐地抬起頭說，「兒子啊，如果不是這樣，你學醫的學費要從哪來？」
救治病人是醫師的神聖使命，但在真實的世界之中，或因制度設計，或因禁不住利益誘惑，或因人性自私，現今醫院商業掛帥，民眾照護品質卻未見改善，掌握著人們生死之鑰的 白袍 醫師們及醫界所形成的白色巨塔，矗立在救治病人神聖使命之前，難以撼動。
十五年來，台灣健保醫療支出由一九九六年的二千零六十二億元膨脹到二○ ○ 九年的四千三百四十九億元，足足成長一倍有餘，未來每年更以三至五％ 速度成長；當健保的支出遠大於收入，爆發財務危機時，政府總是只會回頭向領死薪水的老百姓伸手要錢，這次因衛生署長楊志良請辭而調漲健保費率，但包括藥價黑洞在內等健保沉疴並未有任何解決。
台灣健保，克魯曼都說讚
楊志良坦言，這次費率調整係以兩年財務平衡去精算，衛生署的解決方案是要在兩年內讓二代健保上路。換言之，如果二代健保未能在兩年內實施，最遲兩年後健保又要爆財務危機。
民眾過去對健保滿意度超過七成，遠遠高於當今執政者；多年來台灣健保享譽國際，美國人就很羨慕，像歐巴馬施政重要參考意見領袖、諾貝爾經濟學獎得主克魯曼（Paul Krugman）就對台灣健保讚不絕口，然而，台灣健保事實上岌岌可危，更像個餵不飽的「惡龍」，每過兩、三年就要爆財務危機，多年來健保改革喊得震天價響，卻仍難以杜絕弊端，甚至根本動不了。「這些財團、醫院集團運用很多政治勢力，包括立委、民代在內，這些楊志良不會不知道，」知名政治評論家楊憲宏直言。
健保大餅，一年比一年大
在健保制度之下，由藥商、各種醫師公會、民代形成的利益集團已成一個龐然大物，他們多年來鯨吞蠶食健保。長年投入健保改革的財團法人台灣醫療改革基金會感受最深刻，醫改會研究發展組副組長黃經祥舉例，每年健保局及檢調查到醫院A健保金額約二、三億元，這筆錢無關民眾就醫，醫改會主張必須將違規金額自每年四千七百億元的健保大餅中扣除掉，降低膨脹支出。
衛生署下有「全民健保醫療費用協定委員會」（簡稱費協會）曾在二○○七年時決議要先在總額預算扣除二、三億元，但，每年總會有醫師代表在費協會中翻案提出不要扣除主張，理由很簡單，每年健保大餅都是以前一年度為基準再以三至五％成長率來計算，前一年餅愈大，下一年的餅就會更大，醫界對此錙銖必較。
醫療行為以前是由市場供需決定的消費行為，有健保之後，卻成為人為干預、決定的計畫行為，現實上，就是由健保局費協會、健保監理委員會，以及健保局所屬的各項決策委員會議決定，正是醫界、業界與消費者代表的角力戰場，只要有「利益共生」現實放水，就很容易產生「黑洞」。
藥價黑洞就是個重要議題。時間推回到二○○六年的第五次查價。「不是所有藥價差都是不合理，」黃經祥解釋，新藥就像電腦，第一年上市會比較貴，第二年就會自然降價，這部分自然降價的價差係醫院與藥商議價的結果，兩造議價對全民有利，這部分價差不能視為不合理。
醫商勾結，膨風藥價套利
但值得爭議的是，那年檢調介入調查，發現有醫院與藥商相互勾結情事，簡單地說，醫院與藥商先講好一個要送給健保局查價的價格；檢調也發現另一種情況，即醫院可能設有基金會或公司，藥商會直接捐錢給基金會，或是提供醫師出國費用，或者買的藥是買一送一，但這些折讓情況並沒有顯現在發票上。當時檢調也發現，從這些線索查下去， 不僅僅是醫院違規而已，還涉嫌詐欺，以及公務人員瀆職問題，因為健保局早知有這些現象卻不查。
後來，檢調進一步了解，因為當時健保局只是個「國營金融事業」，並沒有行政調查權，再加上健保查價制度規定不夠嚴謹，因而讓醫院、藥商有了套利或鑽漏洞的空間。黃經祥說，當時檢調單位已察覺到，以如此嚴格的執法，「對公務人員、醫院、藥廠生態，都會有很大衝擊，」因而後來與衛生署共同宣布，要醫院將捐款、折讓、演講等費用重新誠實呈報上來，檢調則考慮緩起訴或不起訴，結果第五次查價因而多查出了六十億元。
健保決策會議，無法公開
針對第五次查價，醫改會認為，先前九十億元係自然降價空間，尚屬合理；然而，檢調介入後多查出的六十億元，就是醫院和藥商膨風的部分，主張必須要自總額預算中先行扣除；這項主張，依舊在二○○八年費協會議中遭到很大阻力。
當時費協會會議紀錄仍不對外公開，據悉，對於六十億元是否要扣除掉，醫界代表、政府代表及消費者代表在會中進行激烈討論，吵到快翻桌罵人，最後在醫界強力抵制下，決議不刪除。
連公開費協會會議紀錄都不可得，白色巨塔的陰影有多大？如今在消費者團體的積極訴求下，健保局費協會、監理會會議紀錄現已公開，但先前對於民間監督團體要求公開費協會議紀錄，醫界代表總是回應，「公開會議紀錄，會有生命危險。」
醫改會進一步要求，費協會只是決定大餅，接下來分配的細目則是由各種決策委員會議討論，健保決策相關會議進一步公開， 例如，醫療給付會議攸關一個藥廠、一項手術能否納入健保給付，中間利益龐大，但是，健保局官方回應是，「如果公開會議紀錄，沒有人敢來當委員。」健保每一項決定都涉及龐大利益，卻處於「黑箱」之中。
誰能出席健保決策相關會議， 也大有學問。工總也是費協會二十七名委員之一，但代表工總出席的是製藥業代表；還有一次更誇張，工商協進會也是費協會委員，「工商協進會是付費者（即健保主要負擔者）代表，竟然找一位私立醫院大老闆（即醫療服務的提供者）來開會！」黃經祥拉高語調說，最後在民間團體陳情抗議之下才改派。
健保是全台所有醫院主要收入，私立醫院愈開愈多，部分醫院想辦法向健保多A一些，手法花招百出。根據醫改會統計，自二○○五年至今，平均每一百家健保特約醫療院所就有五家被查獲違規，二○○八年平均每件違規被扣減費用更高達二百二十萬元。
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